Délégation aux droits des femmes et à l’égalité

	FICHE TECHNIQUE PROTOCOLE « VIOLENCES AU SEIN DU COUPLE »
	CONFIDENTIEL

N° Police ou Gendarmerie		
Initiales de la victime ou n° identifiant éventuel		
Adresse		
Tranche d’âge	- 25 ans	25 à 45 ans	46 à 60 ans	+ 60 ans		
Situation matrimoniale	Mariée	séparé	Vie maritale	divorcée		
Enfants (nombre)	sans	De 1 à 3	3 et +			
Age des enfants	- 6 ans	+ 6 ans	6 à 18 ans			
Période des faits	- 1 mois	1 à 3 mois	3 mois à 1 ans	+ 1 ans	Violences chroniques	
Situation de vulnérabilité de la victime	Handicapée	Enceinte	Mineure ou personne âgée	Autres		

INTERVENANTS     (si connus)
		Personnes rencontrées	
Commissariat de 			
Gendarmerie de                                                                                	   	                     	
Centres  hospitaliers			
Urgences spécialisées (psychiatrie)			
Médecin légiste			
Médecin généraliste			
Service d’aide aux victimes d’infractions pénales (SAVIP)                                               			
Centre d’information et de documentation des femmes et des familles (CIDFF)			
Services sociaux de			
Bureau d’Aide aux Victimes d’Infractions Pénales			
Délégation départementale aux droits des femmes et à l’égalité			
Lieux d’hébergement			

Violences psychologiques			Circonstances des violences :		
Violences physiques			Alcoolisme		
Violences sexuelles			Relation extra conjugale – Jalousie		
Violences économiques			Séparation		
			Conflit autour de l’éducation des enfants		
			Problèmes financiers		
			Non connues		

PLAINTE	OUI	NON	MAIN COURANTE	PV de renseignement		Certificat médical	OUI	NON	

                       
  La victime accepte-t-elle que l’on prenne contact avec elle ? 		OUI		NON	
	Si oui, n° téléphone mobile (confidentiel)
		
  RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
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  Destinataires : Service d'Aide aux Victimes d'Infractions Pénales (SAVIP)	COMPÉTENCE

Identification du rédacteur de la fiche

	10 rue Anne Veaute – 81100 CASTRES	TGI DE CASTRES
	( : 05.63.71.24.75 – Fax : 05.63.71.24.73

	Bureau d'Aide aux Victimes d'Infractions Pénales (BAVIP)	COMPÉTENCE
	4, rue Général Leclerc – 81000 ALBI	TGI D'ALBI
	( : 05.63.47.99.18 – Fax : 05.63.54.41.31

	Service d'aide aux victimes (CIDFF)	COMPÉTENCE
	2, avenue Colonel Teyssier – 81000 ALBI	TGI D'ALBI
	( : 05.63.47.01.34 – Fax : 05.63.47.08.34

  Qui transmettront :
 Ä au Procureur de la République – TGI ALBI/TGI CASTRES (selon zone de compétence)
 Ä la Délégation départementale aux droits des femmes et à l'égalité – Préfecture du Tarn